Periferinis regėjimas

Periferinis (ekscentrinis) regėjimas yra tinklainės periferinės dalies funkcija, kai daikto vaizdas atsiranda bet kurioje tinklainės vie­toje, esančioje į kurią nors pusę nuo centrinės duobutės. Periferinis regėji­mas yra daug kartų silpnesnis už centrinį regėjimą, tačiau jis turi didelę praktinę reikšmę, nes išplečia mūsų akiratį, padeda orientuotis erdvėje.

Periferinis regėjimas matuojamas akipločiu. Akiplotis — tai erdvė, kurią mato nejudanti akis, kai galva taip pat nejuda. Jo pakitimai nere­tai būna vienintelis ankstyvas daugelio akių ligų simptomas. Akipločio tyrimas ypač padeda nustatyti galvos smegenų pažeidimo vietą (topinė diagnostika). Akipločio dinamika dažnai būna svarbus kriterijus verti­nant ligos eigą ir gydymo efektyvumą.

Tiriant akiplotį, reikia nustatyti jo ribas ir ieškoti defektų akiploty­je. Dažniausiai tiriamas kiekvienos akies (monokulinis akiplotis), rečiau — tuo pačiu metu abiejų akių (binokulinis akiplotis).

Akipločiui tirti naudojami trys svarbiausi metodai:

1. Kontrolinis metodas. Jis yra labai paprastas, tačiau netikslus. Metodo esmė — tiriamojo ir gydytojo akipločių lyginimas, kai gydytojo akiplotis yra normalus.

Akiplotis kontroliniu metodu tiriamas šitaip: ligonis sodinamas nu­gara į šviesos šaltinį, o gydytojas atsisėda prieš ligonį 0,5—1 metro atstu­mu. Ligonis uždengia vieną savo akį, o gydytojas uždengia priešingą savo akį (pvz., ligonis kairiąją, o gydytojas—dešiniąją). Ligonis žvilgsniu fik­suoja gydytojo akį, o gydytojas vienodu atstumu (tarp savęs ir ligonio) vedžioja nuo periferijos į centrą įvairiomis kryptimis 1 cm skersmens baltą skritulėlį, pritvirtintą ant juodos lazdelės. Jei objektą vienu metu pastebėjo gydytojas ir ligonis, tai jo akiplotis normalus. Gydytojas, lygin­damas savo ir ligonio akiplotį, gali nustatyti tiriamojo akipločio susiaurėjimą arba defektus akiplotyje.

2. Kampimetrija. Tai akipločio tyrimas plokštumoje. Metodas tinka akipločio centrinei daliai tirti ir šios dalies defektams nustatyti (aklosios dėmės, centrinių ir paracentrinių akipločio defektų — skotomų).

Kampimetras — tai matinė, juoda, 2 x 2 m2 dydžio lenta, kurios centre yra fiksavimo taškas. Tiriama šitaip: ligonis sodinamas nugara į šviesos šaltinį 0,25—1 m atstumu nuo kampimetro, smakras ir kakta bū­na atremti į specialų fiksatorių, kuris pastatytas tiesiai prieš fiksavimo tašką centre. Viena akimi ligonis žiūri į fiksavimo tašką, o antroji būna uždengta. Gydytojas vedžioja nuo centro į periferiją 1—5—10 mm skers­mens objektus, pritvirtintus ant juodų ilgų lazdelių horizontaliame, verti­kaliame ir įstrižuose meridianuose. Segtuku arba kreida žymimos vietos, kuriose ligoniui dingsta objektas.

Akloji dėmė (fiziologinė skotoma) yra regos nervo disko projekcija akiplotyje. Ji yra pas kiekvieną žmogų, nors šiaip jos niekas nejaučia. Akląją dėmę galima nustatyti tik tiriant akiplotį. Ji yra todėl, kad regos nervo diske nėra fotoreceptorių. Akloji dėmė akiplotyje yra apie 15° į temporalinę pusę nuo fiksavimo taško, vertikalus meridianas — 8—9°, horizontalus — 5—8°.

Tiriant kampimetru, akipločio plotas matuojamas linijomis ir priklau­so nuo tiriamojo nuotolio iki lentos. Kuo didesnis nuotolis, tuo didesnė akipločio projekcija.

Nežiūrint kampimetrijos privalumų, ji turi ir trūkumų. Jie priklauso nuo to, kad tinklainės sferinis paviršius (įdubęs rutulys) projektuojamas plokštumoje.

Svarbiausi trūkumai yra šie:

• vienodus tarpus tinklainėje atitinka nevienodi akipločio tarpai kampimetre;
• normalus akiplotis netelpa jokio dydžio frontalinėje plokštumoje. Iš lateralinės pusės akiplotis yra 90°, o linija, kuri turėtų pasiekti šią ribą, eis lygiagrečiai kampimetrui, todėl lateralinės normalaus akipločio ribos negalima nustatyti kampimetru.

3. Perimetrija — tai akipločio tyrimas sferiniame paviršiuje, t. y. tyrimas specialiais prietaisais — perimetrais. Metodas neturi tų trūkumų, kuriuos turi kampimetrija. Vienodus tarpus tinklainėje atitinka vie­nodi akipločio tarpai perimetre.

Dabar akipločio tyrimui naudojame daugelio tipų perimetrus. Tai Fersterio, rankinis, projekcinis registracinis, sferinis, auto­matinis  perimetrai.

Seniausias ir paprasčiausias yra Fersterio perimetras. Jo svarbiausia dalis yra 1/2 apskritimo juodas lankas, kurio plotis — 5 cm, spin­dulys — 33 cm. Lanko centre — baltas nejudantis objektas — fiksavi­mo taškas. Lanko išorinė dalis suskirstyta laipsniais — nuo 0° centre iki 90° abiejuose lanko periferiniuose galuose (intervalas kas 5°). Už lanko yra laipsniais žymėtas diskas, kuris rodo tyrimo meridianą. Prieš lanką yra smakro ir kaktos fiksatorius, kurio aukštį galima reguliuoti. Tokiu bū­du akis nustatoma tiesiai prieš fiksavimo tašką. Lanko centras ašimi sujungtas su fiksatoriumi. Lanką sukant apie ašį, akipoltį galima tirti bet kuriame meridiane. Tyrimui naudojami įvairaus diametro balti ar spal­voti objektai, pritvirtinti ant juodų strypų.

Gulintiems ligoniams akipločiui tirti naudojamas portatyvus iš­ardomas (rankinis) perimetras.

Tikslesnę informaciją apie periferinį regėjimą galima gauti tiriant jį projekciniu registraciniu (PRP) ir sferiniu perimetrais (35 pav.). Abiejuose perimetruose yra įmontuotos diafragmos, šviesos bei spalvų filtrai, kuriais galima greitai ir tiksliai keisti objekto dydį, ryškumą ir spalvą. Abiejuose perimetruose yra specialūs įrenginiai duomenims re­gistruoti. Šitaip sutaupomas tyrimo laikas.

Pastaraisiais metais sukurti automatiniai perimetrai. Jie paleng­vina oftalmologo darbą ir padeda tiksliau nustatyti reikalingus duomenis. Tai sferiniai perimetrai,  kuriuos valdo nedidelis kompiuteris ir kuriame užprogramuota keletas tyrimo programų.

Perimetrijos metodika. Pirmiausia reikia paaiškinti ligoniui, ko bus rei­kalaujama jį tiriant. Akiplotis tiriamas kiekvienos akies atskirai. Antroji turi būti uždengta taip, kad dengiąs ją tvarstis neuždengtų tiriamosios akies akipločio.

Ligonį gydytojas sodina prie  perimetro nugara į šviesą. Tyrimas projekciniais perimetrais atliekamas  tamsia­me kambaryje. Reguliuojant galvos fiksatorių, tiriama akis nustatoma tiesiai prieš fiksavimo tašką.

Tiriant akipločio ribas baltai spal­vai, naudojami 3 mm skersmens objektai, o nustatant defektus pačiame akiplotyje, — 1 mm. Esant blogam regėjimo aštrumui, objektų skersmenį ir ryškumą galima padidinti. Gydy­tojas, vesdamas objektą nuo perimetro lanko periferijos į centrą, žymi lan­ko skalėje tą momentą, kai ligonis pamato objektą. Reikia paaiškinti, kad ligonis visą laiką turi žiūrėti į perimetro centre esantį tašką. Objekto slinkimo greitis visada turi būti toks pat (2—3 cm/sek.). Sukant peri­metro lanką apie ašį, akiplotis tiriamas 8—12 meridianų, tarp kurių in­tervalas 45° arba 30°.

Kiekybinė (kvantitatyvinė) perimetrija. Tiriant akiplotį vienu objek­tu, periferinį regėjimą galima įvertinti tik kokybiškai, t. y. atskirti tik kai kurias akiplotyje matomas ir nematomas sritis. Kur kas tikslesnė yra kiekybinė perimetrija. Tyrimas atliekamas sferiniu perimetru dviem skirtin­go skersmens objektais, kurie šviesos filtrų pagalba sulyginami taip, kad atspindėtos šviesos kiekis būtu vienodas. Tiriant sveikos akies akipločio ribas abiem objektais, jos būna vienodos. Jei ribų skirtumas dau­giau kaip 5°, tai yra patologija. Šis perimetrijos metodas padeda nustatyti akipločio pakitimus ankstyvose patologinio proceso stadijose ir tuo yra geresnis negu paprastoji perimetrija. Statinė perimetrija. Tai labai tikslus akipločio tyrimo metodas. Tyri­mo esmė tokia: iš anksto parinktuose akipločio taškuose (50—100 ir dau­giau taškų) gydytojas rodo kintamo skersmens ir ryškumo nejudančius objektus. Šiuo metodu galima tiksliai nustatyti akipločio defektus. Be to, atliekant statinę perimetriją, galima sužinoti apie įvairių tinklainės taškų absoliutinį, minimum percepitibile, ir diferencinį, minimum separabile, šviesos jutimą.

Spalvinė perimetrija. Tiriant naudojami spalvoti objektai. Tinklainės periferija yra achromatinė zona (nėra kūgelių), todėl akipločio periferijoje spalvoti objektai atrodo tarsi pilki. Objektui judant į centrą, žmogus iš pradžių pastebi patį objektą, o tik vėliau — jo spalvą. Akipločio spalvinė riba žymima tuomet, kai tiriamasis teisingai pasako spalvą. Spalvinio aki­pločio tyrimas padeda anksti nustatyti tinklainės, regos nervo ir optinių takų patologiją.

Akipločio registravimas. Norint palyginti perimetrijos duomenis, akiplotis visuomet turi būti žymimas vienodai. Kiekvienos akies akiplotis žymimas specialioje schemoje, kurioje yra koncentriniai apskritimai, o intervalas tarp jų — 10°. Per akipločio centrą šiuos apskritimus kerta li­nijos, žyminčios meridianus. Intervalai tarp meridianų — 10—20°. Pato­giausias akipločio schemų išdėstymas yra toks: dešinei akiai — dešinėje pusėje, kairei — kairėje. Temporalinės akipločių pusės yra schemos išo­rinėje dalyje, nazalinės — vidinėje.

Kiekvienoje schemoje akiplotį galima žymėti balta ir kitomis spalvo­mis (spalvą atitinkančia spalvota linija). Akipločio ribų skirtumas tarp normos ir patologijos turi būti nudažytas tamsia spalva, nes taip galima greičiau pastebėti jo patologiją. Schemoje reikia užrašyti ligonio pavardę, vardą, tyrimo datą, regos aštrumą, objekto dydį ir ryškumą bei perimetro tipą.

Normalus akiplotis. Tokio akipločio ribos priklauso nuo daugelio fak­torių:

• tyrimo metodikos: objekto dydžio, ryškumo, atstumo nuo akies, fono ryškumo, kontrasto tarp objekto ir fono, objekto spalvos ir judėji­mo greičio.
• tiriamojo intelekto — žmogus turi suprasti, ko iš jo nori gydytojas, mokėti greitai orientuotis ir kt.
• veido konfigūracijos — nosies nugarėlės, viršutinio akiduobės kraš­to, akies obuolio padėties akiduobėje, viršutinio voko padėties.

Sveiko žmogaus akipločio ribos baltai spalvai, tiriant 5 mm skersmens objektu ir perimetru, kurio lanko spindulys 33 cm, yra tokios: į išorę — 90°, žemyn — 60—70°, į vidų — 60°, į viršų — 55°.

Akipločio chromatinėms spalvoms ribos yra siauresnės negu baltai spalvai (V pav.).

Akipločio patologiniai pakitimai. Akipločio patologija gali būti įvairi. Visus pakitimus galima suskirstyti šitaip:

• akipločio ribų susiaurėjimas;
• akipločio defektai — skotomos;
• hemianopsijos.

1. Akipločio ribų susiaurėjimas gali būti:

• koncentrinis (36 pav.). Susiaurėjimo laipsnis esti įvairus — nuo nežymaus iki vamzdinio akipločio. Koncentrinis akipločio susiaurėjimas būdingas įvairioms organinėms akių ligoms (tinklainės pigmentinei distrofijai, regos nervo uždegimui ir atrofijai, glaukomos vėlyvai stadijai ir kt.);
• netaisyklingas (lokalinis) akipločio susiaurėjimas — tai patologija, kai akiplotis susiaurėja kurioje nors vienoje vietoje, o kitur jo ri­bos yra normalios. Toks akiplotis gali būti atšokus tinklainei.

2. Skotomos — tai riboti akipločio defektai, nesusiję su jo periferinė­mis ribomis. Atsižvelgiant į defekto intensyvumą, skotomos gali būti absoliutinės ir santykinės.

Absoliutinės — tai akipločio defektai, kuriuose tiriamasis žmogus visiškai nemato objekto. Santykinės — tai defektai, kurių zonoje objek­tas matyti blogiau negu kitose akipločio vietose. Skotomos gali būti teigiamos ir neigiamos. Teigiamos — tokios skotomos, kurias ligonis mato kaip tamsią dėmę prieš akį. Neigiamos — tokios skotomos, kurių ligoniai nemato kaip tamsios dėmės prieš akį, bet kurias galima nustatyti tiriant akiplotį.

Akloji dėmė yra fiziologinė absoliuti neigiama skotoma. Jos padi­dėjimas turi didelę reikšmę diagnozuojant kai kurias ligas.

Atsižvelgiant į akipločio defekto lokalizaciją fiksavimo taško atžvilgiu, skotomos gali būti: centrinės, paracentrinės, periferinės sektorinės, žiedinės, periferinės (37 pav.).

3. Hemianopsija — tai abiejų akipločių kurių nors pusių iškri­timas arba jų simetriniai defektai. Hemianopsijos atsiranda pažeidus regos nervų kryžmę ir aukščiau esančius optinius takus. Mat regos nervo kryžmėje nervinės skaidulos iš dalies kryžiuojasi.

Hemianopsijos gali būti:

• vienavardės, hemianopsia homonyma ir
• įvairiavardės, hemianopsia heteronyma. Vienavardės hemia­nopsijos — tai vieno akipločio temporalinės, o kito — nazalinės pusės iškritimas. Šios hemianopsijos atsiranda pažeidus aukščiau kryžmės esan­čius optinius takus.

Vienavardės hemianopsijos gali būti:

• kairioji (pažeisti dešinieji takai — VI; 4 pav.)
• dešinioji (pažeisti kairieji takai — VI; 5 pav.).

Esant hemianopsijai dėl žievės centrų ir Graciole pluošto pabaigos pažeidimo, akipločio centrinė dalis lieka nepažeista (VI; 5 pav.). Vienavardės hemianopsijos būna dėl galvos smegenų navi­kų, uždegiminių procesų, kraujosruvų.

Įvairiavardės hemianopsijos — tai abiejų akipločių nazalinių arba temporalinių pusių iškritimas. Jos atsiranda dėl regos nervų kryžmės patologijos.

Įvairiavardės hemianopsijos gali būti:

• bitemporalinė — tai akipločių temporalinių pusių iškritimas (VI; 2 pav.). Jis atsiranda esant kryžmės vidurinės dalies patologijai (dažniausiai hipofizės navikui);
• binazalinė — akipločių nazalinių pusių iškritimas (VI; 3 pav.). Jis prik­lauso nuo kryžmės abiejų šonų (nepersikryžiuojančių skaidulų) pažeidi­mo ir atsiranda esant vidinių miego arterijų sklerozei arba jų aneuriz­moms, taip pat susiformavus kitam procesui, kuris spaudžia kryžmės šonines dalis. Jeigu pažeistas regos nervas — tai hemianopsijos nebus (VI; 1 pav.).

Vadinasi, pažeidus regos takus, gali atsirasti įvairių akipločių pakiti­mų. Labai dažnai šie pakitimai būna svarbiausias simptomas nustatant patologinio proceso galvos smegenyse vietą (topinė diagnostika).