Atviro kampo glaukoma

Atviro kampo glaukoma – tai lėtinė progresuojanti optinė neuropatija, kuriai būdinga padidėjęs akispūdis, optinio nervo disko specifinis įdubos padidėjimas, regos lauko defektai, tinklainės ganglinių ląstelių mažėjimas, atviras priekinės kameros kampas (t.y. kampas, susidarantis tarp ragenos vidinio paviršiaus ir rainelės).

Atviro kampo glaukomos tipai (rūšys)

Atviro kampo glaukoma skirstoma į pirminę ir antrinę. Pirminei atviro kampo glaukomai būdinga tai, kad matomos patologijos priekiniame kameros kampe nerandama. Antrinės atviro kampo glaukomos (užkemšama ar kitaip pakeičiama nutekėjimo sistema) požymiai:

pseudoeksfoliacinė glaukoma;
pigmentinė glaukoma;
lęšiuko sukelta (fakolitinė, fakomorfinė) glaukoma;
intraokulinių hemoragijų sukelta;
uveitinė glaukoma;
neovaskulinė glaukoma;
dėl intraokulinių auglių;
dėl senos negydytos tinklainės atšokos;
akies traumos sukelta;
dėl kortikosteroidų vartojimo;
dėl akių operacijų ar lazerio;
dėl padidėjusio spaudimo episklerinėse venose.

Atviro kampo glaukomos rizikos veiksniai

Atviro kampo glaukomos rizikos veiksniai:

amžius (su amžiumi didėja rizika, nebūdinga žmonėms <40m.);
akispūdis – tai vienintelis koreguojamas rizikos veiksnys;
rasė (didžiausia riziką turi afroamerikiečiai);
šeiminė anamnezė (pirmos eilės giminės sirgę glaukoma);
pseudoeksfoliacinis sindromas;
centrinis ragenos storis (esant plonesnei ragenai, išmatuojamas mažesnis akispūdis, kas gali trukdyti įvertinti tikslų akispūdį ir riziką sirgti glaukoma. Todėl visada, reikia išmatuoti ragenos storį);
trumparegystė (>-0D);
akies perfuzijos slėgio sumažėjimas;
kiti nepakankamai patvirtinti moksliniais tyrimais veiksniai (migrena, Reynauld sindromas, cukrinis diabetas, obstrukcinė miego apnėja).

Patogenezė

Akispūdį lemia akies skysčio gamybos ir nutekėjimo (trabekulių tinklu ir uveoskleriniu keliu) balansas. Sergančiųjų atviro kampo glaukoma akyse yra sutrikęs akies skysčio nutekėjimas per trabekulių tinklą (siauresni tarptrabekuliniai tarpai, trabekulių endotelio ląstelių sumažėjimas, Šlemo kanalo užsidarymas, svetimos/kitos medžiagos kaupimasis, kolektorinių kanalėlių susiaurėjimas ir kt.). Padidėjęs spaudimas akyje spaudžia regos nervo ganglines ląsteles ties akytaja plokštele (lot. lamina cribrosa) – tai silpniausia vieta akyje. Akytoji plokštelė deformuojama, o regos nervo ganglinės ląstelės dėl nuolatinio spaudimo ir sutrikusios kraujotakos apoptozės būdu žūva. Ligos pradžioje simptomų nėra juntama, kol galiausiai pažeidžiamas žymus nervinių ląstelių kiekis. Ligos simptomams atsiradus, liga yra pažengusi ir blogina kasdienę veiklą, turi neigiamą įtaką gyvenimo kokybei. Tinklainės ganglinių ląstelių mažėjimas sukelia regos lauko siaurėjimą, kuris progresuoja iki centrinio matymo. Visiškai negydant ligos, matymas blogėja iki aklumo.

Atviro kampo glaukomos simptomai

Atviro kampo glaukomos simptomai ir požymiai:

dažniausiai žmogus nieko nejaučia (retai, esant labai aukštam akių spaudimui gali jausti akies skausmą, ratilus susidariusius aplink šviesos šaltinius). Vėlesnėse stadijose pajunta regos lauko defektus – iškritimus. Labai pažengusios ligos atveju būdingas „tunelinis“ matymas ir akies centrinės fiksacijos praradimas.
Tonometrijos metu išmatuojamas akių spaudimas >21mmHg, dažnai svyruoja dienos eigoje, todėl apžiūros metu gali būti ir normalus.
Pachimetrija – centrinis ragenos storio matavimas – svarbus tyrimas, kadangi padeda įvertinti tikrąjį akispūdį (esant plonesnei ragenai nustatomas klaidingai žemas akispūdis).
Gonioskopijos metu randamas normaliai atrodantis, atviras priekinės kameros kampas.
Oftalmoskopija padeda įvertinti regos nervo disko įdubos išsiplėtimą (sergant būdingas padidėjimas vertikaliąja kryptimi, taip pat regos nervo įdubos lokalus suplonėjimas, kraujosrūvos ant regos nervo disko).
Regos lauko tyrime (perimetrijoje) randami būdingi defektai („nosinis laiptelis“, paracentrinės skotomos, lankinis defektas nuo aklosios dėmės). Perimetrija padeda nustatyti diagnozę, o vėliau sekti ligos progresavimą.

Atviro kampo glaukomos gydymas

Akispūdžio mažinimas yra vienintelis tyrimais įrodytas būdas gydyti glaukomą. Todėl kasdienis gydymasis sulėtina ligos progresavimą, palaiko esamas regos funkcijas ir išsaugo gyvenimo kokybę. Gydymas yra prevencinis, todėl sergantis žmogus turi suprasti, kad gydymas reikalingas, nors jo efekto ir nejaučia. Taip pat žinotina, kad gydymas bus reikalingas visą tolimesnį gyvenimą, kol lašinami lašai, tol yra poveikis, todėl lašinti lašus reikia kiekvieną dieną. Negydant glaukoma gali progresuoti iki visiško aklumo.

Svarbu nustatyti tikslinį akispūdį. Tikslinis akispūdis – tai gydymu siekiamas akispūdis, kuriam esant ligos progresavimas yra minimalus. Dažniausiai siekiama sumažinti akispūdį 20% – 50%. Tačiau tikslinis akispūdis turi būti kartotinai įvertinamas iš naujo, priklausomai nuo ligos eigos.

Glaukomos gydymo būdai:

medikamentinis,
lazerio procedūros,
glaukominė operacija.

Dažniausiai gydymas pradedamas medikamentais, o kai kuriems pacientams atliekamos lazerio procedūros. Jei šie gydymo būdai nepadeda, tuomet atliekama operacija.

Medikamentinis gydymas

Medikamentinis gydymas susideda iš šių vaistų:

alfa2-agonistų,
beta-blokerių,
prostaglandinų analogų,
kardoanhidrazės inhibitrių.

Visi šie vaistai turi jiems būdingų kontraindikacijų bei pašalinių veiksnių, todėl svarbu atkreipti dėmesį kaip žmogus toleruoja, jaučiasi su šiais vaistais. Dažniausiai gydymas pradedamas vienu vaistu ir vėliau, esant poreikiui, pridedami kiti, kol pasiekiamas norimas efektas.

Prostaglandinų analogai turėtų būti atsargiai naudojami pacientams su aktyviu uveitu ar cistine makulos edema. Nenaudojami besilaukiančioms moterims, taip pat, jei planuojamas nėštumas.

Beta-blokeriai neturi būti naudojami žmonėms, sergantiems astma, lėtine obstrukcine plaučių liga, širdies ligomis (širdies blokada, bradikardija, širdies nepakankamumu), depresija, miastenia gravis.

Alfa2- agonistai – kontaindikuotini žmonėms vartojantiems monoamino oksidazės inhibitorius, santykinai kontraindikuotini vaikams <5m.

Kardoanhidrazės inhibitoriai turėtų būti atsargiai skiriami žmonėms, turintiems sulfa vaistų grupės alergiją, Fuchs ragenos distrofiją. Sistemiškai naudojami kardoanhidrazės inhibitoriai turėtų būti atsargiai skiriami žmonėms su inkstų nepakankamumu. Jie šalina iš organizmo kalį, todėl neturėtų būti naudojami ilgai arba kartu skiriami kalio papildai.

Kai pradedamas gydymas nauju vaistu, po 4-6 savaičių vertinamas efektyvumas. Kai pasiekiamas stabilus akispūdis lankytis reiktų kas 3-6 mėn. dėl akispūdžio sekimo ir regos funkcijų vertinimo.

Lazerinės procedūros

Argono lazerinė trabekuloplastika (ALT) ir selektyvi lazerinė trabekuloplastika (SLT) yra taip pat pirmo pasirinkimo gydymas, labiau taikomas žmonėms, kurie nesilaiko medikamentinio gydymo rėžimo, netoleruoja medikamentinio gydymo bei priekinės kameros kampo trabekulių tinklas gausiai pigmentuotas. Ciklofotokoaguliacija (ar ciklokryoterapija) – tai krumplyną ardančios procedūros, taikomos kai visos kitos procedūros nepadėjo bei kai regos prognozė yra bloga. Taikoma kai jaučiamas skausmas akyje bei norint išvengti ilgajam periode pasireiškiančios hipotonijos.

Glaukomos operacija

Kai medikamentinis bei lazerinis gydymas nepadeda pasiekti norimo akispūdžio ir liga toliau progresuoja, taikomos filtruojančios operacijos (trabekulektomija), procedūros su šuntais – drenavimo prietaisais (Baerveldt, Molteno, Ahmed, iStent). Procedūros su šuntais paliekamos kaip rezervinės, jei trabekulektomijos operacija neduotų rezultato. Operacija negražina regėjimo, o padeda sureguliuoti akispūdį ir palaikyti esamas regėjimo funkcijas.

Autorius: Šarūnas Sologubovas (akių ligų gydytojas – mikrochirurgas).

Užsiregistruokite glaukomos konsultacijai pas akių klinikos “Lirema” gydytoją. Akių chirurgijos klinika “Lirema” yra lyderiaujanti klinika šalyje turinti kelias atstovybes Švedijoje. Čia dirba patyrę oftalmologai ir mikrochirugai, taikantys pažangiausius glaukomos diagnostikos ir gydymo metodus.

Informacijos šaltiniai:

Primary Open-Angle Glaucoma. http://eyewiki.aao.org/Primary_Open-Angle_Glaucoma;
Terminology and Guidelines for Glaucoma, European Glaucoma Society 4^th edition, 2014;
Oxford Handbook of Ophthalmology 3rd edition; Alastair K.O. Denniston, Philip I. Murray; Oxford University Press, 2014;
The Wills Eye Manual, 7tg edition; Wolter Kluwer, 2017;
The Pathophysiology and Treatment of Glaucoma; Robert N. Weinreb, Tin Aung, Felipe A. Medeiros; JAMA, 2014 May 14; 311(18): 1901–1911. doi: 1001/jama.2014.3192.