Ragenos sustiprinimas (angl. corneal crosslinking)
Ragenos sustiprinimo operacija – tai procedūra, kurios metu padidinamas ragenos audinio mechaninis stabilumas, kuris būna sumažėjęs sergant tokiomis ragenos ligomis, kaip keratokonusas, skaidri kraštinė ragenos degeneracija (angl.pellucid marginal degeneration), jatrogeninė keratektazija.Ši procedūra ( angl. corneal crosslinking, strump. CXL) buvo vystyta nuo 1993 m. iki 1997 m. Vokietijoje Drezdeno universitete gydytojų prof. Theo Seiler ir prof. Eberhard Spoerl . Pirmasis pacientas šia operacija gydytas 1998 metais. Šiuo metu ragenos sustiprinimo operacija taikoma daugiau kaip 300 akių gydymo centrų visame pasaulyje.Šiuo gydymo metodu siekiama sumažinti kiaurinės ragenos transplantacijos poreikį. Ragenos audinio transplantacija (keratoplastika) yra dažniausiai atliekama organų transplantacijos operacija. Europoje ir JAV per metus atliekama daugiau nei 40.000 tokių operacijų. Keratoplastikų poreikis kur kas didesnis, bet apribotas donorinės ragenos stygiaus.
Tikslas ir indikacijos
CXL operacijos tikslas – sustabdyti ligos progresavimą, išsaugoti esantį regėjimo aštrumą, sumažinti ar visai panaikinti kiaurinės ragenos transplantacijos būtinybę.Ragenos sustiprinimo operacija atliekama diagnozavus progresuojantį ir klinikiniais tyrimais patvirtintą ragenos ektazinį (formos ir gaubtumo kitimo) susirgimą – keratokonusą, kraštinę skaidrią ragenos degeneraciją (angl.pellucid marginal degeneration), jatrogeninę keratektaziją po refrakcinės LASIK operacijos, ragenos tirpimą, atsparų įprastiniam gydymui.Ši operacija gali būti atliekama tiek vaikams, tiek suaugusiems. Operacija neatliekama, jei ragenos storis be epitelio ploniausioje vietoje mažesnis nei 400µm, jei stebimos Vogto strijos ragenoje.
Operacijos metodika
Ragenos sustiprinimas – tai papildomų cheminių jungčių ragenos stromoje sukėlimas, lokalizuotai naudojant fotopolimerizacijos procesą. Kaip fotomediatorius naudojamas riboflavino dekstrano tirpalas, kuriuo įsotinamas jungiamasis audinys (ragenos stroma). Tokią rageną veikiant 365 nm bangos ilgio UVA spinduliais, dalyvaujant deguonies dvideginio molekulėms, atsipalaiduoja laisvieji deguonies radikalai ir susiformuoja papildomos kryžminės jungtys tarp ragenos kolageno skaidulų(pav. nr. 1). Operacija atliekama vietinėje nejautroje. Rekomenduojama pašalinti epitelį. Galima naudoti ir transepitelinę CXL procedūrą – tai palengvina ankstyvą pooperacinį diskomfortą, tačiau gali sumažinti ilgalaikį efektą. Ragena įsotinama riboflavino dekstrano tirpalu, lašinant šį tirpalą pusę valandos kas dvi minutes. Vėliau lašinama dar pusę valandos UVA spindulių (365nm 3mW/cm²) poveikyje.Ankstyvu pooperaciniu periodu uždedamas kontaktinis lęšis, skiriamas vietinis gydymas antibiotikų ir dirbtinių ašarų lašais. Pirmomis dienomis rekomenduojami sisteminiai nuskausminantys priešuždegiminiai vaistai. Vėliau skiriami kortikosteroidų lašai.
Metodo saugumas
CXL operacija yra saugi visoms akies struktūroms (ragenos endoteliui, lęšiukui, tinklainei), kai laikomasi rekomenduojamų nurodymų gydymui. Kai minimalus ragenos storis be epitelio yra 400µm, endotelis yra apsaugotas nuo UVA spindulių poveikio. Ragena, įsotinta riboflavinu, absorbuoja apie 95% visų spindulių, todėl endotelį pasiekiantis kiekis yra nekenksmingas. Ragenos sustiprinimo operacijos metu naudojamas specialus UVA spindulių skleidimo prietaisas IROC UV-X užtikrina homogenišką ragenos apšvitinimą. Šis prietaisas sukurtas taip, kad reikalingas spindulių kiekis koncentruojasi ragenoje ir giliau jos tuoj pat išsisklaido. Taigi, UVA spinduliai jokio poveikio lęšiukui ar tinklainei neturi (nr.2).
Klinikinė patirtis ir rezultatai Šiuo metu pasaulyje CXL operacija gydyta daugiau kaip 5000 akių. Žinomi 5-erių metų gydytų pacientų stebėjimo duomenys. Ragenos sustiprinimo operacijos rezultatai – įtaka regėjimo aštrumui, refrakcijai, keratometrijai – matomi tik praėjus 6 mėnesiams po operacijos ir vėliau. Įvertinus gydytas akis, nustatyta,kad po CXL procedūros praėjus 6 mėnesiams, astigmatizmas sumažėja 80% gydytų akių (didžiausia keratometrijos reikšmė sumažėja 1D). Regėjimo aštrumas, kai naudojama geriausia korekcija (angl. best corrected visual acuity, sutrump. BCVA), pagerėja 85% gydytų akių.Praėjus 9-30 mėnesių po CXL, regėjimo aštrumas pagerėja viena ar dviem eilutėm, o po 30-60 mėnesių po operacijos rega pagerėja trim – keturiom eilutėm. Lietuvoje ši operacija pradėta taikyti prieš metus UAB Lirema Akių ligų klinikoje, Vilniuje.
Tolesni tyrimai
Įgyjant vis daugiau patirties taikant CXL klinikinėje praktikoje, ši operacija pradedama kombinuoti su ragenos ektazinių ligų sukeltų refrakcijos ydų chirurginiu gydymu. Atliekama vienmomentė astigmatizmo korekcija eksimeriniu lazeriu ir CXL, astigmatizmo korekcija ragenos implantais (Intacts, Ferrara rings) ir CXL. Taip pat, remiantis tuo, kad UVA spinduliai suardo mikrobų DNR, laisvieji radikalai suardo mikrobų ląstelių sieneles, papildomos jungtys didina ragenos atsparumą, ši procedūra taikoma įprastiniam gydymui nepasiduodančioms ragenos drumstims, opoms gydyti.
Išvados
Ragenos sustiprinimo operacija yra saugus ir efektyvus progresuojančių ragenos degeneracinių ligų stabilizavimo būdas.Tai kol kas vienintelis alternatyvus gydymo būdas, sumažinantis arba visai panaikinantis kiaurinės ragenos transplantacijos būtinybę.
Santrauka
Ragenos sustiprinimo operacija – tai techniškai nesudėtingas, saugus ir efektyvus progresuojančių ektazinių ragenos degeneracinių ligų (keratokonuso, kraštinės skaidrios degeneracijos, jatrogeninės keratektazijos) stabilizavimo būdas. Ši operacija padeda išsaugoti regėjimo ašturmą, sumažina ar panaikina kiaurinės ragenos transplantacijos būtinybę. Šiuo metu atliekami tyrimai, kombinuojant sustiprinimo operaciją su ragenos ligų sukeltų refrakcijos ydų chirurgine korekcija.
Šaltiniai
1. Brian S. Boxer Wachler, MD. Corneal Collagen Crosslinking With Riboflavin. January 2005, Cataract & Refracitve Surgery Today,73p.
2. https://www.irocmedical.com
3. Wollensak G, Spoerl E, Seiler T. Riboflavin/ultraviolet-a-induced collagen crosslinking for the treatment of keratoconus. Am J Ophthalmol. 2003; 135:620-627.
4. Kanellopoulos AJ, Binder PS. Collagen cross-linking (CCL) with sequential topography-guided PRK: A temporizing alternative for keratoconus to penetrating keratoplasty. Cornea. 2007; 26:891-895.
5. Spoerl E, Seiler T. Techniques for stiffening the cornea. J Refract Surg. 1999; 15:711-713.
6. G. Kymionis, D. Portaliou Corneal crosslinking with riboflavin and UVA for the treatment of keratoconus. Journal of Cataract & Refractive Surgery, Volume 33, Issue 7 (July 2007), Pages 1143-1144.
7. Spoerl E, Mrochen M, Sliney D, et al. Safety of UVA-riboflavin cross-linking of the cornea. Cornea. 2007;26:385-389.
8. Farhad hafezi, MD, Phd. Corneal Collagen Crosslinking: Potential pitfalls when modifying the technique. Cataract & Refractive Surgery Today, vol.3, No8 (October 2008),65p.
9. Raiskup-Wolf F, Hoyer A, Spoerl E, Pillunat LE. Collagen crosslinking with riboflavin and ultraviolet-A light in keratoconus: long term results. J cataract refract Surg 2008; 34:796-801.
Atnaujinta: 2018-10-23 14:07:34