Mažo akispūdžio glaukoma

Tai reti atvejai, kai akyje nustatomi glaukomai būdingi regos nervo disko ir akipločio pakitimai, o akispūdis, ir pakartotinai tikrinant, yra norma­lus. Manoma, kad žmonių, kurie ja serga, normalus akispūdis yra mažes­nis už statistinį normalųjį.

Gydoma kaip atviro kampo glaukoma su padidėjusiu akispūdžiu.

Uždaro kampo glaukoma

Jos eiga gali būti dvejopa:

• ūmus uždaro kampo glaukomos priepuolis;
• lėtinė uždaro kampo glaukoma.

Ūmus uždaro kampo glaukomos priepuolis. Tai procesas, kai staigiai tris keturis kartus padidėja akispūdis, taip pat atsiranda ir kitų būdingų akies pokyčių.

Mechanizmas. Anatominė prielaida ūmiam glaukomos priepuoliui yra siauras priekinės kameros kampas (86 pav., a, b). Tokių akių priekinė kamera sekli, krumplynas sustorėjęs, lęšiukas didelis. Funkcinė prielaida — nepastovus gaminamo kameros skysčio kiekis, kuris svyruoja pri­klausomai nuo kraujo, priplūstančio į krumplyną, kiekio. Kai skysčio padaugėja, dėl siauro kampo jis kaupiasi užpakalinėje kameroje. Di­delis lęšiukas labai glaudžiai prigula prie rainelės ir sutrikdo akispūdžio pusiausvyrą tarp užpakalinės ir priekinės kameros. Susidaro funkcinis vyzdžio blokas. Skystis, susikaupęs užpakalinėje akies kameroje, spaudžia ir pakelia rainelės šaknį, kuri uždaro ir taip jau siaurą kameros kampą  (87 pav., a, b).

Neabejojama, kad įtakos ūmiam glaukomos priepuoliui atsirasti turi vyzdžio plotis. Vyzdžiui išsiplėtus tamsoje (teatre, kine, žiūrint tamsoje televizorių), dėl psichinių priežasčių ar sulašinus midriatikų, sustorėjusi rainelės šaknis uždaro siaurą priekinės kameros kampą, kamerų skystis nebepatenka į drenažinę akies sistemą, kaupiasi akyje, ir akispūdis stai­ga didėja.

Bendroji ūmaus glaukomos priepuolio prielaida yra psichofizinis ir vegetacinės nervų sistemos labilumas. Šia liga moterys serga dažniau negu vyrai.

Etiologija. Ūmų glaukomos priepuolį gali išprovokuoti daug veiks­nių: psichiniai išgyvenimai, fizinis pervargimas, ilgai pabuvus tamsoje (nemiegant), midriatikai.  Kartais  priežastis — neaiški.

Simptomai. Subjektyvūs. Kartais bendrieji požymiai (galvos skausmas, pykinimas, šalčio krėtimas) būna tokie stiprūs, kad ligonis ne­pastebi akių sudirginimo. Jam pablogėja regėjimas, akys bijo šviesos, ašaroja. Padidėjęs akispūdis dirgina ragenos nervus, atsiranda bukas akies skausmas. Jis gali iradijuoti į smilkinius, viršutinį ar apatinį žandikaulius, pakaušį. Kadangi dirginamas klajoklis nervas, n. vagus ligonis gali vemti, ir kartais klaidingai manoma, kad tai ūmios virškinamojo trakto ligos požymis. Objektyvūs. Vokai paburkę. Akis paraudusi dėl išsiplėtusių priekinių krumplyno kraujagyslių stazės — stazinė akies obuolio injek­cija. Paburkus epiteliui, ragena padrumstėja, neblizga, biomikroskopuojant matyti epitelio pūslelės. Priekinė kamera sekli. Rainelė hiperemiška. Vyzdys platus, netaisyklingos ovalo formos, pastiręs, nereaguoja į šviesą (LXXXVI pav.). Akies dugną apžiūrėti pavyksta tik pašalinus ragenos paburkimą (sulašinus 40% gliukozės arba glicerino tirpalo). Regos nervo diskas paburkęs, jo ribos neryškios, hiperemiškos, venos išsiplėtusios. Gali būti arterijų pulsacija ant disko. Regėjimo aštrumas sumažėjęs iki rankos judesių. Akies obuolys palpuojant atrodo kietas kaip akmuo. Akispūdis gali būti 40—60 mmHg.

Diferencinė diagnozė. Reikia skirti nuo kitų ligų, kurios gali sukelti tokius pat subjektyvius nusiskundimus (dantų skausmai, hiperto­ninė liga, gripas, virškinamojo trakto ligos, maisto toksikoinfekcijos, sme­genų navikai ir kt.). Diagnozuoti padeda akies apžiūrėjimas ir palpacija. Reikia skirti nuo konjunktyvito: akis raudona, tačiau konjunktyvitas nekeičia regėjimo, ragena lieka skaidri, priekinė kamera tokio pat gylio kaip sveikos akies, vyzdys taisyklingos formos, reaguoja į šviesą, akies obuolys tokio pat kietumo kaip ir sveikos akies. Nuo iridociklito ūmų glaukomos priepuolį padeda atskirti šie iridociklitui būdingi požymiai: skaidri ragena, nepakitęs priekinės kameros gylis, siauras vyzdys, nepadidėjęs akispūdis.

Esant ūmiam glaukomos priepuoliui, gydytojas (net ir neoftalmologas) palpuodamas akis gali orientaciškai nustatyti pakilusį akispūdį. Jei neaišku, ar akis kieta, reikia palpuoti antrąją ligonio arba savo akį ir palyginti rezultatus.

Prognozė. Priklauso nuo to, kokios akies funkcijos buvo prieš prie­puolį. Laiku ir tinkamai pradėjus gydyti, regėjimas dažniausiai atsistato. Tik žaibinių (glaucoma fulminans) glaukomos priepuolių atveju apankama. Gydymas: ligonį skubiai hospitalizuoti į akių ligų skyrių. Svarbiau­sia — kuo greičiau sumažinti akispūdį, o priepuolio reiškiniams išnykus — operuoti, kad jis nepasikartotų.

Vyzdžio susiaurinimui nedelsiant reikia lašinti 1—2% pilokarpino tirpalo. Pirmą valandą lašinama kas 15 min., vėliau lašinama vis rečiau, bet ne daugiau kaip 6 kartus per dieną. Kartu su pilokarpinu du kartus per dieną galima lašinti 0,25—0,5% timololio tirpalo. Anticholinesteraziniai miotikai ūmiam glaukomos priepuoliui gydyti nevartojami, nes gali sustiprinti vyzdžio bloką ir, dar labiau padidinti akispūdį.

Per os skiriama 0,5 g diakarbo (iš karto), vėliau — po 0,25 g keturis kartus per dieną ir dozė po truputį mažinama atsižvelgiant į akispūdį. Vietoj diakarbo galima skirti lazekso (furozemido) 1% 2,0 ml švirkšti į raumenis vieną kartą per dieną. Taip pat skiriami osmosiniai preparatai, dažniausiai — glicerolis (50% glicerino ir fiziologinio tirpalo skiedinys) kartu su rūgščiomis vaisių sultimis (skoniui pagerinti). Jo skiriama 1,5 g vienam kilogramui kūno masės.

Jei per 3—4 val. nuo gydymo pradžios akispūdis nesumažėja, į raume­nis švirkščiama lizuojančio mišinio — po 1 ml 2,5% aminazino, 2% promedolio, 1 % dimedrolio (arba 2,5% pipolfeno) tirpalų. Suleidus šio mi­šinio, ligonis turi 3—4 valandas nesikelti iš lovos, kad nebūtų ortostatinio kolapso.

Norint išvengti ūmaus glaukomos priepuolio antroje akyje, į ją taip pat reikia lašinti miotikų.

Išnykus ūmaus priepuolio reiškiniams, reikia operuoti. Jei po priepuo­lio nesusidarė goniosinechijų, o regos nervo diskas neįdubęs ir nėra aiškių tipiškų akipločio pakitimų, atliekamą periferinė iridektomija. Jei priepuolis buvo užsitęsęs, ar prasidėjo kaip lėtinės uždaro kampo glaukomos paūmė­jimas, būtina fistulizuojanti operacija. Priepuolio reiškiniams nesusilpnėjus per 24—48 val., taip pat reikia operuoti.

Lėtinė uždaro kampo glaukoma. Jos eiga gali būti dvejopa. Kartais uždaro kampo glaukoma prasideda lėtai ir visą laiką pamažu progresuo­ja, kartais ji prasideda iš karto ūmiu glaukomos priepuoliu, arba prasi­deda lėtai, tačiau staigiai gali pereiti į ūmų glaukomos priepuolį. Jį nuslo­pinus ir išoperavus ligonį (norint išvengti priepuolių pasikartojimo), už­daro kampo glaukoma vėl tampa lėtinė.

Etiologija. Pasikartojantys akispūdžio pakilimai akyse su siauru prie­kinės kameros kampu iš pradžių nesukelia jokių klinikinių požymių, ta­čiau po jų lieka sąaugų priekinės kameros kampe (goniosinechijų). Goniosinechijos palengva vis labiau uždaro priekinės kameros kampą. Tokių pat suaugimų lieka akyse po ūmių glaukomos priepuolių, kurių nepavyko laiku išgydyti arba kai jie buvo pradėti gydyti per vėlai.

Simptomai. Subjektyvūs. Kadangi normalaus akispūdžio periodai kaitaliojasi su staigiu ir žymiu padidėjimu (gali siekti 40 mmHg), ligoniai dažniau negu esant atviro kampo glaukomai mato vaivorykš­tinius ratilus apie šviesos šaltinį, jiems skauda galva, laikinai pablogėja regėjimas, akis parausta. Nors tokie pablogėjimo periodai kaitaliojasi su visai ramiais, be jokių simptomų, vis dėlto ligoniai dažniausiai anks­čiau kreipiasi pagalbos negu susirgę atviro kampo glaukoma.

Objektyvūs. Pradinėse stadijose akispūdis tyrimo metu dažnai gali būti normalus. Jei akispūdis nepadidėjęs, išorinių ligos požymių nematy­ti. Jei ligonį tiriame padidėjus  akispūdžiui, gali būti išsiplėtusios priekinės krumplyno kraujagyslės paburkusi ragena, pablogėjęs regėjimas. Biomikroskopuojant randama sekli priekinė kamera, rainelėje matyti sektorinė atrofija, atsiradusi dėl buvusių priepuolių. Akių dugno ir akipločio pakitimai tokie pat, kaip ir sergant atviro kampo glaukoma. Jie priklauso nuo ligos stadijos. Tonografija rodo, kad mažiau nuteka kamerų skysčio. Gonioskopija — labai siaurą  priekinės  kameros  kampą,  goniosinechijas.

Provokuojamieji mėginiai. Esant siauram priekinės kameros kampui, dažniausiai atliekamas tamsos ir galvos padėties mėginiai, medikamentais išplečiamas vyzdys.

Tamsos mėginys. Pamatavus akispūdį, tiriamasis vienai valandai uždaromas tamsiame kambaryje. Po valandos matuojamas akispūdis. Mėginys teigiamas, jei akispūdis padidėja ne mažiau kaip 5 mmHg.

Midriatikų mėginys. Stebima, kaip akispūdį veikia vyzdžio iš­plėtimas. Lašinami trumpo veikimo midriatikai — 1% homatropino arba 1% amizilo tirpalas. Akispūdis matuojamas prieš vaistų sulašinimą ir po Jo kas 20 min. vieną ar pusantros valandos. Jei akispūdis padidėja daugiau kaip 5 mmHg, mėginys — teigiamas. Po mėginio vyzdį reikia sutraukti miotikais. Jei akispūdis labai padidėja, duoti išgerti diakarbo. Reikia at­siminti, kad šis mėginys gali sukelti ūmų glaukomos priepuolį.

Galvos padėties mėginys. Ligonis valandai paguldomas kniūbsčias, prieš ir po matuojamas akispūdis. Jei akispūdis padidėja 6 mmHg ir daugiau, mėginys teigiamas. Manoma, kad šiuo atveju akispūdžio padidėjimas priklauso nuo lęšiuko pasislinkimo į priekį.

Kai ligonis turi būdingų nusiskundimų, o tiriant randamas tik siauras priekinės kameros kampas, tyrimus reikia kartoti.

Prognozė. Jei skysčio nutekėjimas atstatomas ankstyvose stadijose, geresnė negu esant atviro kampo glaukomai.

Gydymas: toks pat, kaip atviro kampo glaukomos. Operuoti ankstyvose stadijose.